天津社保 门诊大额(天津社保门急诊大额)

记者获悉，本市首款由政府指导监督的城市定制型普惠性商业医疗保险“天津惠民保”自2022年10月1日保障正式生效以来，已陆续开展理赔服务。“天津惠民保”由市医保局、市金融工作局、市医保研究会、市保险行业协会共同指导，天津银保监局监督，保障方案紧密衔接医保，在天津市民享受基本医保待遇的基础上，进行补充赔付。保障生效后，针对市民比较关心的理赔问题，记者采访了“天津惠民保”项目组相关负责人。

　　1、“天津惠民保”如何申请理赔？

　　参保人在“天津惠民保”微信公众号首页点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】，按需选择理赔类型【住院门诊特殊病费用理赔/特定高额药品费用理赔】，根据提示填写相关信息、上传理赔相关资料，提交理赔申请即可。

　　2、特药直付怎么申请理赔？需要符合什么赔付条件？

　　参保人在“天津惠民保”微信公众号首页点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】，选择理赔类型【特定高额药品费用理赔】，选择药品，选择【特药直付申请】，填写被保人信息，提交相关材料，根据提示操作，提交申请即可。

　　为保障参保人权益，在与医生确定治疗方案前，需要仔细阅读“天津惠民保”《特定高额药品清单》中药品明细以及“适应症支付范围”部分、“适应病种”部分、“适用条件”部分、《理赔须知》、《产品说明书》，准确了解报销范围及限制、指定药店，也可拨打客服电话专线4006258066进行咨询。

　　3、在哪些医院看病，“天津惠民保”才能报销？

　　除保险合同另有约定外，指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级及以上公立医院或保险公司认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列所有条件：

　　（1）拥有合法经营执照；

　　（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；

　　（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；

　　（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

　　4、异地就医能理赔吗？

　　异地就医备案须符合天津市医保相关政策，被保险人无论在天津还是异地（天津市以外）指定医疗机构就医，发生的住院和门诊特殊病自费/自付医疗费用，须经天津医保结算后方可申请医疗费用保险金理赔。若未使用医保卡实时结算的，发生的住院和门诊特殊病自费/自付医疗费用，须经天津医保结算后方可申请医疗费用保险金理赔。

　　被保险人在异地（天津市以外）指定医疗机构治疗，在保障范围内的医疗费用经天津医保结算后，按照保险责任，非既往症人群按照65%比例、既往症人群按照25%比例给付保险金。

　　5、每次理赔都要扣除免赔额吗？

　　不是，“天津惠民保”的免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，每个保障只要单个保单年度内累计超过免赔额的部分，只扣除一次免赔额，若之后再发生理赔，皆无需扣除免赔额，在符合赔付条件的情况下，皆可直接按合同约定的比例赔付。

　　6、“天津惠民保”报销有次数限制吗？

　　在保障期间内，只要符合“天津惠民保”赔付范围的费用可以多次理赔，没有次数限制，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

　　7、“天津惠民保”都保哪些疾病？

　　医保内自付费用和医保外自费费用两大保障，不限疾病种类，不限疾病数量，在符合赔付的条件下，保险责任内的医疗费用免赔额以上的部分按约定比例赔付；特定高额药品费用保障，适用疾病有乳腺癌、肺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胃癌、肝癌、白血病等常见恶性肿瘤。

　　8、如何查询“天津惠民保”理赔进度？

　　参保人可以在“天津惠民保”微信公众号在首页点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】，点击【理赔记录】即可查询。

　　如果市民还有其他的疑问可以关注【天津惠民保】微信公众号，通过在线客服咨询，保障期服务时间为周一到周日8：00-18：00。（津云新闻记者 赵颖妍）

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